Manik Depresif Duygu Durumuna Psikanalitik Yaklaşım

Manik Tepeler Depresif Yamaçlar

Bugüne kadar

Anlamadı hiçbiri

Ne beni

Ve ne benim asansör yüreğimi

Bir indik

Bir çıktık

Hatunlarla

Kimi birinci katta

Kimi beşinci katta indi

Ama bilin ki ödediğim faturalar peşindi.

Ömer BUGAY

Duygudurum bozukluklarına ilişkin gözlemler insanlık tarihi boyunca, değişik çağlarda, değişik toplumlarda çeşitli mitolojilerde, eski ve yeni semavi dinlerde yer almıştır.Yaklaşık 2500 yıldır insanlığın en yaygın hastalığı olarak anlatılmıştır.Tarih öncesi çağlara ait din kitaplarında,Yunan ve Latin yapıtlarında ağır depresyon ve taşkınlık nöbetleri geçiren hastalar anlatılmaktadır.Homeros İlyada Destanında ‘mani’ (Yunanca öfke ve gazap anlamında) sözcüğünü kullanmıştır.

İnsanoğlunun ilk destanlarından biri olan ve insanlık tarihi boyunca Akat, Asur ve Sümer gibi Mezopotamya ülkelerinden dünyaya yayılan ‘Gılgamış Destanı’nın kahramanı Kral Gılgamış, duygudurum bozukluğu gösteren bir insan olarak değerlendirilebilir.

Kral Gılgamış dışadönük, canlı, neşeli, sevecen kolay ve çabuk duygulanan, sık sık duygudurum değişiklikleri gösteren, seven sevilen, kaygılanan ve öfkelenen bir mitoloji kahramanıdır. Arkadaş canlısıdır. Hareketlidir. Kadınlarla ilişkiden, yemekten içmekten hoşlanır. Kendini başarılı ve üstün görür. Bunu kanıtlamak için sürekli çaba harcar. İnsanlarla kolay bağlantı kurar. Onlara bağlanır, onları yitirdiğinde sıkılır, üzülür, depresyona düşer.

Gılgamış önce düşman, sonra dost olduğu Enkidu’nun ölümünden sonra durgun, ilgisiz isteksiz olmuş, iştahı bozulmuştur. Yememiş, içmemiş, geceleri uyumamış, gündüzleri kimse ile konuşmamış, odasından çıkmamış, çıktığında da kendi başına dağlarda, ovalarda dolaşmaya başlamış. Enkidu’nun öldüğüne inanmak istemeyen Gılgamış, onun boşluğunu doldurmak için düşlerinde gördüğü yaratıklarla konuşmaya başlamış. Bunalıp sıkıldığında saçını başını yolmuş, üstünü başını parçalamış. Dolaştığı yerlerde Enkidu’yu aramış, sürekli onu çağırmış. Ağlaya ağlaya ona ağıt yakmış;

Dinleyin beni

Arkadaşımın uğruna döküyorum gözyaşlarımı

Yas tutan bir kadın gibi inliyorum

Kardeşim için ağlıyorum.

M.Ö. 400’ lü yıllarda uykusuzluk, yememe, keder, umutsuzluk halindeki görünüm için ‘melankoli’ deyimini ilk kez Hipokrat kullanmıştır ve bunu kara safraya bağlamıştır. Aynı zamanda ruhsal bozuklukların, hastalıkların çağına özgü bilimsel yaklaşımla adlandırma ve sınıflandırma çalışmaları Hipokrat’la başlamış ve günümüze kadar gelişmiştir. Çağlar boyunca bütün adlandırmalarda ve sınıflandırmalarda değişik başlıklar altında, duygudurum bozuklukları yer almıştır.

Hipokrat (M.Ö. 460-377);insanın duygudurumu ile beden sıvıları arasında bağlantı kurmuş, “Hafif Kanlı Mizaç, Ağır Kanlı Mizaç, Kara Sevdalı Mizaç ve Sinirli Mizaç” olarak birbirinden farklı mizaç (duygudurum) tanımlamıştır. Hipokrat, ruh ve sinir hastalıklarına ve belirtilerine göre altı grup içinde toplamış ve bu altı grubun içine de ‘mania’ yı; birdenbire başlayan ateşsiz ruhsal hastalıklar adı altında eklemiştir.

Hipokrat ‘kara safra’ anlamına gelen melankoli terimiyle karasevdalı kişilik yapılarında, mizaçlarda karaciğer ve safra yollarındaki, bozukluklardan kaynaklanan durgunluk, ilgisizlik, isteksizlik, uykusuzluk, kaygı, yetersizlik ve intihar düşünceleriyle ortaya çıkan bir hastalık tablosu tanımlamıştır.

Çağdaşları olan Platon(M.Ö.424-347) ruhsal hastalıkların doğa ve doğa üstü güçlerden kaynakladığını ileri sürmüş ve neden olarak Tanrıları göstermiş. Apollo, Dionysos ve Eros gibi Tanrıların öfkelerinin yol açtığı dört ayrı tip melankoli tablosu tanımlamıştır.

Celsus (M.S.100’lü yıllar) ‘Hekimlik’ adını verdiği kitabında; baştan ayağa bütün bedensel hastalıkları tanımlamış, melankoli ve maniye baş hastalıkları arasında yer vererek ilk kez bu hastalıkla beyin ve merkezi sinir sistemi arasında yapısal bir yakınlaşma sağlamıştır.

Depresyon ve Maniye yatkınlığın fizyolojik bir bozukluğa bağlı olduğu eski Grek literatüründe geniş kabul görmüştür. Aristo’nun ‘Problemata’ kitabında ve Galen in yazılarında tanımlanmıştır. Galenos (M.S.131-201) Aristotales in ‘Ruh Üzerine’ adlı kitabında anlattığı mantıksal insan ruhu yanında bitkisel ve hayvansal ruhların işlevinden söz eden, bunları yaşamla bağlayan felsefe görüşlerini geliştirerek günümüze kadar sürüp gelen kuramların ortaya atılmasına yol açmıştır. Ayrıca ilk çağda eski Grek literatüründe kişilik yapılanmalarının ve ruh sinir hastalıklarının açıklanmasına, adlandırılmasına ve sınıflandırılmasına bilimsel görüş getiren Hipokrat’ın etkisi altında kalmış, onun, kişilik yapısı ve hastalıklarla ilgili görüşlerini geliştirmiştir. Hipokrat gibi Galenos da insanın mizacını, bedende en çok bulunan ve kişiliği etkileyen sıvılara göre; ‘Hafif Kanlı, Ağır Kanlı, Karasevdalı ve Sinirli’ olmak üzere dört gruba ayırmış daha sonra hayvanlar ve insanlar üzerinde yaptığı anatomi araştırmalarının da etkisi altında, kişilik yapısıyla hastalıklar arasında bağlantı kurmuş ve iki sınıflandırma daha eklemiştir. Bu altı sınıflandırmanın içerisinde; “Beden Sıvılarının Bozulmasına Bağlı Olanlar” başlığı altında değişik belirtilerle ortaya çıkan ‘Melankoli’ yer alır. ‘Mania’ ise; “Ruhsal Durumun Bozulmasına Bağlı Olanlar” adı altına alınmıştır.

Ortaçağda M.S.600 lü yıllarda, Bizans imparatorluğunun ilk dönemlerinde yaşayan Alexander sınıflandırmasında ‘Melankoli ve Mani’yi dört alt grup altında toplamış; ‘Melankoli’yi de kanın başta ve bütün bedende toplandığı yere göre tiplere ayırmıştır.

Aegina (M.S. 625 -700) Melankoli ve Mani’nin de yer aldığı, doğal nedenlere bağlı ruhsal hastalıklar yanında,’şeytanın insanın ruhunu ele geçirmesine’ bağlı melankoli tipleri tanımlamıştır.

Ortaçağda ruhsal çökkünlüğü en iyi tanımlayanlardan biri İbn-i Sina olmuş ve ilginç olgu örnekleri vermiştir. İbn-i Sina,’Kanun’ adlı kitabında ruh bozukluklarını ve hastalıklarını on beş grup içinde toplamıştır. Bu yılları takiben araştırmaları ile sahneye Thomas Aquinas çıkmıştır. Ruhsal bozuklukların ve hastalıkların oluşmasında Aristotales’in ortaya attığı ve Razi’nin geliştirdiği ‘Bitkisel, Hayvansal, Mantıksal Ruh Durumu’ kavramlarının üzerinde durmuştur. Zihinsel gelişimde yavaşlama, epilepsi, ateşli hastalıkları, letarji, mani, melankoli ve bilinç bulanıklığının doğal nedenlerle ortaya çıktığını, doğaüstü güçlerin ve şeytanın etkisi altında algı ve düşünce bozukluklarının oluştuğunu ileri sürmüştür.

1450 yılından sonra başlayan Rönesans’la birlikte insan evrenin odak noktası durumuna gelmiştir. Bilimde, tıpta ve sanatta dinin ve doğaüstü güçlerin etkisi azalmış, insan daha doğru ve gerçekçi şekilde incelenmiştir.

Fransa’da, Fernel (M.S.1497-1558); ruhsal bozuklukları ve hastalıkları beynin zarlarını, yapısını ve karıncıklarını bozan nedenlere bağlı üç gruba ayırmış ve bu gruplama içerisinde melankoli ve maniye yer vermiştir. Fransa’da diğer araştırmacı Boissier de Sourage(1706-1767) bütün hastalıkları on grupta toplamış ve sekizinci grupta ruhsal bozukluklara ve hastalıklara yer vererek ‘Bunama, Mani ve Melankoli’yi anlatmıştır. 1621 yılında İngiltere’de ‘Melankolinin Anatomisi’ adlı kitabında hastalıkların sınıflandırmasını ve tanımını yazmıştır.

İngiltere’de Timoty Bright’ın ,1856 yılında ‘Melankoli’ adlı kitabı yayınlanmış, Bright bu kitapta melankoliyi doğal ve doğal olmayan biçiminde iki alt gruba ayırmıştır. ‘Doğal Melankoli’ye kara safranın yol açtığını, ‘Doğal Olmayan Melankoli’nin oluşmasında ise kara safra, kan ve lenf bozukluklarının rol oynadığını belirtmiştir. Yazar ayrıca melankolinin belirti ve bulgularını saptamış; dalgınlık, durgunluk, elem, keder, karamsarlık, sıkıntı ve tedirginlik gibi duygulanım bozukluklarının ön planda olduğuna dikkat çekmiştir.

Paracelsus (M.S.1493-1541); Rönesans çağında, Galenos’un geleneksel anlayışından uzaklaşarak, hekimliğe kimyayı sokmuştur. ‘İnsan Düşüncesini ve Mantığını Çökerten Hastalıklar’ adlı kitabında ruhsal bozukluk ve hastalıkların tanımını yapmış, bunları sınıflandırmış, akut maniyi kalıtımla ilgili hastalıklar sınıfına koymuş, melankoliyi ise doğaüstü güçlerin rol oynadığını belirten değişik melankoli tiplerine ayırmıştır.

Adli Tıp alanında araştırma yapan Parolo Zacchias(M.S.1584-1659) hastalıkları; ‘Zihinsel Çökkünlük ve Yetersizlik, Ateşsiz Akıl Hastalıkları ve Ateşli Akıl Hastalıkları’ olarak üçe ayırmış bu üç grubun içine ‘Mani’yi de yerleştirmiştir.

Burton ise kitabında melankolinin değişik tiplerini tanımlamış, ‘Beyinden Kaynaklanan Melankoli’ ile ‘Bedenden Kaynaklanan Melankoli’ ve hastalık hastalığına ilişkin belirtileri, bulguları ve ayırıcı tanıyı belirtmiştir.

Philippe Pinel(1745-1826), Fransa da kendinden önce ortaya atılan bütün adlandırmaları ve sınıflandırmaları incelemiş ve gruplandırmıştır. Bu gruplar içerisine mani, melankoli, bunama ve zeka geriliğini koyup, bu hastalıkların yapısal bozuklukların sonucunda ortaya çıktığını belirtmiştir.

Almanya da Griesinger ‘Ruhsal bozuklukların beyin hastalığı’ olduğu görüşünü ortaya atarak;

‘insanity’(delilik) adını verdiği bir tek ruh hastalığı olduğunu ileri sürmüştür. Buna göre, bütün belirtiler, bulgular ve yakınmalar temelde bulunan tek hastalığın değişik görünümleridir. Bu hastalık iki evre gösterir; birinci evrede tedavi edilebilir. İkinci evrede ise olanaksızdır. Mani, melankoli ve monomani birinci evrede, bunama ve kronik mani ikinci evrede yer alır. Tanımlayıcı görüş açısından Griessinger üç tepki tipi tanımlamıştır: Depresyon, ruhsal coşku ve taşkınlık, ruhsal çökkünlük. Griessinger’in düşünceleri çok büyük etki yapmış ve iz bırakmıştır. Griessinger’in sınıflandırmasına günümüzün terminolojisine yakın hem de konumuzla ilgili olması nedeniyle yer verilebilir.

Sınıflandırması Şöyledir;

           A-Ruhsal Zihinsel Çöküntü(depresyon) durumu

• Hipokondri
• Melankoli
• Durgun melankoli
• Saldırgan, yok edici eğilimle birlikte olan melankoli,

           a-İntihar eğilimiyle birlikte olan melankoli

           b-Cinayet eğilimiyle birlikte olan melankoli

• Zihinsel takıntıların artmasına, taşkınlığa bağlı melankoli.

           B-Ruhsal Taşkınlık Durumu

• Mani
• Monomani

           C-Ruhsal, Zihinsel Zayıflık Durumu

• Kronik mani

Griesinger’in Almanya da yaptığı çalışmaları günümüzdeki tanı ve tanımlamalara oldukça yakındır. Aynı yıllara yakın dönemlerde 1820 yılında Fransa da Esquirol ruhsal bozuklukları ve hastalıkları Pinel’le benzer biçimde sınıflandırmış ancak ‘Monomani ve Lipemani’ adında iki yeni hastalık tablosu daha tanımlamıştır. Esquirol’a göre, Monomani terimi aşırı tutkuları, Lipemani ise düşünce bozuklukları ile birlikte bulunan depresyonları tanımlamak için kullanılmıştır.

Baillerger ve Falret,1851 yılında, Fransa’da birbirinden ayrı olarak, hemen hemen aynı zamanda, mani ve melankoli klinik tablolarını gösteren birdenbire başlayan hastalıkları, aynı hastalığın iki değişik görünümü olarak kabul etmişlerdir. Aynı zamanda bu hastalığın kadınlarda daha sık görüldüğüne ve kalıtımla ilgili olduğuna dikkat çekmişlerdir.

Duygulanımla ilgili(affektif),hastalıkların kapsamlı tanımlaması ve sınıflandırılması önce Kahlbaum sonra Kraepelin tarafından gerçekleştirilmiştir.

Kahlbaum(1828-1899) Almanya’da ‘Distimi’,’Siklotimi’ terimlerini tanımlamış ve bu terimlerin kapsamı içine giren duygulanım bozukluklarını sınıflandırmıştır. Kendinden önce ve yaşadığı çağda yetişmiş, özellikle Alman ve Fransız hekimlerinin, araştırmalarını ve çalışmalarını gözden geçirerek değerlendirmiştir. Bu araştırmalardan görüldüğü üzere ilk kez 1883 yılında 400 sayfalık özet kitapta yayınladığı mani, melankoli psikoz ve diğer hastalıklar arasında ayırım ve tanımlama yapan Emil Kraepelin’dir. Emil Kraepelin bu kitabında ruh ve sinir hastalıklarının organik nedenleri üzerinde durmuştur. Özellikle 1900’lü yıllardan sonra çağdaş görüşlerde bu hastalığın nedenlerine psikojen faktörler de eklenmiş ve bu yönde de ele alınmıştır.

Psikanalizin kurucusu Sigmund Freud(1865-1939),1917 yılında ‘Yas ve Melankoli’ adlı yapıtında depresyonların psikodinamiği üzerinde durmuş ve depresyonlarda ‘sevilen objenin kaybı’nın önemini belirtmiştir. Freud bir yandan depresyonlarda, ruhsal yaşantının önemini belirtirken, öte yandan depresyonların oluşmasında kimyasal-fizyolojik bir nedenin de rol oynayabileceğini vurgulamıştır. Freud’u takip eden birçok psikanalist de bu hastalığın psikodinamiği üzerinde durmuş ve bu konuyu salt fizyolojik ve biyolojik boyutundan çıkarmışlardır. Bunlardan biri de Adolf Meyer’dir. Meyer (1866-1950); bu hastalıkla beraber ruhsal bozukluk ve hastalıkların tanımı ve sınıflandırmasına çok boyutlu, dinamik bir yaklaşım getirmiştir.

Kraepelin’den başlayan, akıl hastalıklarını nedenlerine göre tanımlayıp sınıflandırma görüşü, daha sonraki sınıflandırmalarda etkisini sürdürmüştür. 1930 da Almanya’da bir komisyon tarafından hazırlanan ve 1933 te Alman Psikiyatri Derneği tarafından kabul edilen

’Wurzberger’ sınıflandırması bunlardan biridir. Tanımlama ve sınıflandırmada Kraepelin ve Wurzberger’in yaklaşımı uzun yıllar ABD, Almanya, Fransa ve öteki batı ülkelerinde kullanılan sınıflandırmaları etkilemiştir.

1930 lu yıllardan 1960 lı yılların sonuna dek ülkemizde kullanılan Uzman-Aksel sınıflandırması, hastalıkları nedenlerine, oluşum biçimlerine ve klinik tablolarına göre gruplamıştır. ‘Mani Melankoli Psikozu’, ‘Siklofreni’ başlığı altında sınıflanırken; ‘Mani, Melankoli ve Karışık Şekil’ olarak üç alt başlık altında toplanan farklı klinik tablolar bulunduğu belirtilmiştir. Yirminci yüzyılın ikinci yarısından sonra tanımlayıcı psikiyatrinin etkisi azalmıştır. Özellikle ABD de ruhsal bozukluklar ve hastalıklar birer tepki olarak tanımlanmış ve sınıflandırılmıştır. 1952 yılında ilk olarak yayınlanan DSM-1 Tanı ve İstatistik El Kitabının (Diagnostic and Statistical Manual) ruhsal bozukluk ve hastalıklara yaklaşımı da böyle olmuştur. Bu dönemde ABD deki tanı ve sınıflandırmayla Avrupa’dakiler arasında önemli ayrılıklar ortaya çıkmıştır. Özellikle şizofreni ile mani depresyon reaksiyonu tanı ve sınıflandırmalarında farklı yaklaşım ve yorumlar görülmüştür.

ABD de şizofrenik reaksiyon tanı ve sınıflandırması için geniş, mani depresyon reaksiyonu için dar tutulmuş, Avrupa da ise bunu tersi yapılmıştır. 1968 de yayınlanan DSM-II de Kraepelin’in yaklaşımı etkili olmuştur. Reaksiyon yaklaşımı bırakılmış bunun yerine araştırmalara dayanan tanı ölçütleri geliştirilmiştir.

1980 yılında yayınlanan DSM-III ve 1987 de yayınlanan DSM-III-R bu yaklaşımı sürdürmüş ve tanı ölçütlerine dayanan sınıflandırmaya ağırlık vermiştir.

Günümüzde kullanılan ‘Tek Uçlu’(UP) ve ‘İki Uçlu’(BP) bozukluk terimleri Karl Kleist tarafından türetilmiş ve onun öğrencileri Neole (1949) ve Leonhard (1957) tarafından kullanılmaya devam edilmiştir.

Manik Depresif Duruma Psikanalitik Yaklaşım

Manik Depresif Psikozları dinamik psikiyatri, dinamik psikoloji ve Psikanaliz içinde her zaman yer almış ve anlaşılmaya çalışılmıştır. Fakat analitik açıdan mani, depresyona göre açıklama, inceleme ve üzerinde çalışılması açısından daha geride kalmıştır. Böyle olması da çok şaşırtıcı bir şey değildir. Bütün manik fenomenlerin temelinde kendine güvenin ölçüsüz bir artışı söz konusudur. Manik dönemde bilinç tamamen veya kısmen yitirilmiştir. Bu da mani dönemindeki hastalarla çalışmayı mümkün kılmamaktadır.

Manik Depresif Psikoz olgusunu psikanaliz çerçevesinde değerlendiren ilk kişi, Freud’ un öğrencisi Abraham olmuştur. Abraham 1912 yılında melankolik depresyonla, normal yas duygusunun kıyaslamasını yapmış, her iki durumda da kişinin bir kayıp yaşadığını, ancak yaslı kişinin, yitirdiği kişiyle ilgilendiğini, depresif kişinin ise suçluluk duyguları içinde kıvrandığını gözlemiştir. Abraham depresif duygu durumunu, kaybedilen oral sadistik döneme bir gerileme olarak yorumlamıştır.

Daha sonraki yıllarda(1959) Gutheil, depresyonun normal üzüntü ve elem yaşantılarından ayırıcı özelliğinin bulunduğunu belirtmiş, depresyonun; keder ve karamsarlığın birleşiminden oluştuğunu ileri sürmüştür. Gutheil’e göre karamsarlık; depresyonu normal üzüntüden ayıran en önemli öğedir. Kişinin o anda başına gelenlerin gelecekte de kendisini bulacağına ya da içinde bulunduğu durumun değişmeyeceğine inancı depresyonun temel inancıdır(Gutheil,1959). Gutheil’in bu tespiti gerek ayaktan, gerek yatarak tedavi gören duygu durum bozukluğu problemi olan hastalardan edindiği ifadelerdir. Ayaktan takip edilen hastalarda predepresif dönem diyebileceğimiz dönemde “karamsar olmaya başladım, sanki hiç düzelemeyeceğim, iyileşemeyeceğim” gibi ifadeler kullandıkları ve bu ifadelerin adeta onların depresif dönemlerinin sinyali niteliği taşıdıkları gözlenmektedir.

Freud ‘Mourning and Melancholia’ başlıklı ünlü yazısında, Abraham’ın düşüncelerine katılmış, yas sürecinde kaybın, objenin ölümüne denk geldiğini, depresyonda ise kaybedilen obje benliğe mal edilmiş olduğu için kişinin iç dünyasında bir kayıp yaşandığını açıklamıştır. Ona göre; kaybedilen objeye yönelik olan sadizm, depresyonda ‘içselleştirilmiş’ olan sevgi objesine çevrilir. Abraham’ın bu açıklamasında geliştirdiği ’içselleştirme’ kavramı, Freud’un ‘süperego’ kavramını geliştirmesine ışık tutmuştur. 1923 yılında Freud, böyle bir içselleştirme mekanizmasının, egonun bir objeden vazgeçebilmesi için tek yol olduğundan söz etmiştir. Aynı yıl yayımlanan “The Ego and the Id” adlı kitabında ise melankolik hastaların acımasız süperegoları olduğundan söz etmiş ve sevilen kişilere yönelik saldırgan eğilimlerden kaynaklanan suçluluk duygularını bu nedenle yaşadıklarını açıklamıştır.

Freud mani olgusuna da değinmiş, bu durumu ego ile süperego arasında bir füzyon olarak tanımlamıştır. Freud’a göre bu iki kişilik öğesi arasında süregelen çatışmaya harcanan enerji, manide zevk amacıyla kullanılmaya başlanır. Freud ayrıca bu füzyonun ‘biyolojik olarak belirlenen döngüsel dönemlerde’ gerçekleştiğini de vurgulamıştır.

Abraham ve Freud’dan sonra bu konudaki önemli katkılar arasında Rado, Klein, Bibring, Arieti gibi psikiyatr ve psikanalistlerin görüşleri sayılabilir.

Rado’ya göre melankoli ‘sevgi için umutsuz bir yakarıştır’. Ego kendi kendini cezalandırarak ebeveyninin vereceği cezadan korunmaya çalışır. Bunu yaparken alışagelmiş ‘suç-ceza-bağışlama’ ritüelini yineler. Rado’ya göre bu, bebeğin dünyasında öfkenin belirlenmesi -açlık- anne memesinin görünmesi ve bunu izleyen doyum biçimindeki yaşantıların simgesel bir tekrarıdır. Rado, Freud ve Abraham’ın depresyondaki içselleştirme mekanizmasına ilişkin görüşlerini daha da geliştirmiştir. Ona göre içselleştirilen obje iki bölüme ayrılır(Splitting). Çocuğun kabul edilmek ve sevilmek istediği iyi bölüm süperegoda kalır, çocuğun sevmediği ve hatta yok etmek istediği kötü bölüm ise egonun bir parçası durumuna getirilir.

Melanie Klein ise manik –depresif durumları, bebeklik döneminde olumlu, nitelikli içselleştirilmiş objeler geliştirememiş olmanın bir yansıması olarak kabul eder. Bir başka deyişle, depresif kişiler bebeklik döneminde olağan ve geçici olarak yaşanan depresif konumlarını aşamamış insanlardır. Bu nedenle, bebeklik döneminde kendi yıkıcılıkları hırsları sonucu yok ettiklerine inanmış oldukları olumlu ve sevilen objelerin yasını sürdürürler. Bu yıkıcılıkları sonucu, bir yandan yitirdikleri objenin özlemini yaşarken, diğer yandan geriye kalan içselleştirilmiş olumsuz objeler tarafından kovuşturulmakta olduklarına inanırlar. Bir başka deyişle depresif kişiler, içselleştirilmiş olumlu ebeveyn imgelerini kendi yıkıcı dürtüleri ve düşlemleri sonucu kovuşturucuya dönüştürmüş olmaktan ötürü kendilerini değersiz hissederler.

Klein’e göre, manide görülen omnipotans, yadsıma, küçümseme ve idealize etme gibi savunmalar, yitirilmiş olan sevilen objelere duyulan özlemin acısına karşı geliştirilmiş tepkilerdir. Bu tepkiler üç yönden kişiye rahatlık sağlayabilir; 1)yitirilen sevgi objeleri kurtarılması ve onarılması 2)olumsuz objelerle bağların reddedilmesi 3)sevgi objelerine yönelik aşırı bağımlılığın yadsınması. Manik savunmalar yoluyla diğer insanlara yönelik saldırgan ve yıkıcı eğilimlerini yadsımaya çalışan kişinin, bu çabaları sonucu yarattığı neşeli ve mutlu görüntü aslında yaşamındaki gerçeklerin karşıtıdır. Birilerini idealize etme ya da başkalarına karşı küçümseyici ve aşağılayıcı tutumlar gösterme ise ilişkiye olan ihtiyacın reddedilmesini sağlar. Klein’e göre manik savunmalar; ebeveyne karşı zafer kazanma ve ebeveyn çocuk ilişkisini tersine çevirme isteğini simgeler. Bu zafer kazanma isteği ise suçluluk duygularına ve depresyona yol açar. Klein’e göre bazen başarı ve terfilerden sonra yaşanan depresyonun nedeni de budur.

Depresyonu kendine dönük saldırganlıkla açıklayan görüşlere katılan Bibring e göre; depresyon idealler ile gerçekler arasındaki gerilimden kaynaklanır.(1953). Bibring her biri çok yoğun yaşanan üç ayrı tür narsisistik beklentinin depresif kişinin davranışlarında ölçüt olarak kullanıldığından söz eder: değerli ve sevilen biri olmak, güçlü ve üstün biri olmak, iyi ve sevecen bir olmak. Ancak egonun bu ölçütlere ulaşamayacağının da farkında olması, kişinin kendisini güçsüz ve çaresiz hissetmesine ve depresif durumun egemenliğine girmesine neden olur. Bibring, bazı durumlarda çaresizliğin kendine dönük bir saldırganlığa neden olabileceğini, ancak bunun yalnızca ikincil bir durum olarak ortaya çıkabileceğini açıklamıştır. Ona göre; kişinin kendine olan saygısını saran herhangi bir narsisistik engelleme ya da zedeleme klinik depresyonun ortaya çıkmasına sebep olabilir. Bibring’e göre gerilim, egoyla bir başka ruhsal bölüm arasında değil, egonun kendi yapısı içinde yaşanır. Depresyon, egonun kendine olan saygısını, kendi beklentilerini karşılayamaması sonucu, kısmen ya da tümden çekmesine rağmen, bu beklentilerin aynı yoğunlukta sürdürülmesi sonucu yaşanır. Bibring’e göre mani; depresyon akışını ödünleyici ikincil bir tepki ya da narsisistik beklentilerinin düş gücüyle karşılama çabalarının bir anlatımıdır.

Arieti’de (1977), Bibring’in görüşleriyle paralel görüşler öne sürer ve her iki görüş arasında ortak yanlar vardır. Her iki yaklaşımda da depresif kişi, ulaşılması mümkün olmayan bir amaç karşısında çaresizlik yaşayan biri olarak değerlendirilir. Bu insanlar öylesine katıdırlar ki, egemen amaçları dışında başka bir seçeneği düşünemez ya da kabul edemezler.

Klinik ismiyle iki uçlu duygu durum bozukluğu ile ilgili literatürdeki açıklamalar tabi ki bu kadar değildir. Bu konuyla ilgili çok zengin açıklamalar, görüşler öne sürülüp konuyla ilgili araştırmalar, gözlemler sunulmuştur ve böylece bu konunun klinikte sadece biyolojik yaklaşımlarla açıklanması çabalarının önü kesilememiş olsa da en azından bu çabalar yavaşlatılmıştır. Dikkat edilirse psikanalitik yaklaşımda depresyon, melankoli gibi hastalık tabloları üzerinde daha çok durulmuş ve daha iyi anlaşılmıştır. Fakat mani için bu pek söylenemez. Yukarıda da belirtildiği gibi bu periyottaki vakaların atak esnasında ve daha sonrasında takip edilmesinin güçlüğü söz konusu olabilir. Ama yine de bu hastalığın her iki periyodunun da biyolojik yaklaşımın dışında da incelenmesi anlaşılması gerektiği düşünülebilir. Bu alan özellikle biyolojik yaklaşımı benimseyenler tarafından çerçevesi epeyce genişletilmiş ve neredeyse artık çoğu psikiyatrik hatta psikolojik durum için bile bu tanı kullanılır olmuştur. Hatta bu tanı alt gruplara ayrılmış oldukça geniş bir şekilde atomize edilmiştir.

Kaynaklar

Bugay Ömer.Asfalt Çiçeği Şiirler (İstanbul 2005)

Fenichel Otto.Nevrozların Psikoanalitik Teorisi Ege Üniversitesi Matbaası (Bornova-İzmir , 1974)

Geçtan Engin Psikodinamik Psikiyatri ve Normaldışı Davranışlar.Metis yayınları (İstanbul-16.Basım 2003).

Glen O.Gbbard,M.D.Psychıdynamic Psychiatry in Clinical Practice Fourth Edition(American Psychiatry Publishing.inc.WEashington DC.London England)

Kaplan HI,Sadock BJ (1995) Comprehensive Textbook of Psychiatry.Baltimore,Williams and Wilkins

Köknel,Ö.(2000) Duygudurum Bozukluklarının Tarihçesi.Duygudurum Dizisi 2000;1:5-11

Köknel,Ö (1989) Depresyon,İstanbul,Altın Kitaplar Yayınevi

John Wıley &Sons,LTD.Bipolar Bozukluk.Wpa Serisi Psikiyatride Kanıta Dayalı Yaklaşım ve Deneyim.(John Wiley &Sons ltd.2002).